Terug

WKZ Sportief contactformulier
WKZ Sportief contactformulier

Onze deskundigen bieden advies en begeleiding. Dat kan al beginnen tijdens een verblijf in het ziekenhuis met WKZsportief Sport aan Bed. Ook kinderen en jongeren die allang geen patiënt meer zijn of nog nooit in het WKZ zijn geweest, kunnen terecht bij WKZsportief. Woont u in Utrecht of in de omgeving, heeft uw kind een beperking of een chronische ziekte en heeft het een sportwens? Stel uw vraag via dit formulier.

Persoongegevens kind

Persoongegevens ouder/verzorger

Indien dit gelijk is aan het adres van uw kind dan hoeft u hier niets in te vullen.

Indien dit gelijk is aan het adres van uw kind dan hoeft u hier niets in te vullen.

Om te kijken hoe we de sportwens of -vraag van uw kind kunnen oppakken, kan het nodig zijn om gegevens bij de behandelend huisarts, kinderarts en/of jeugdarts op te vragen. Geeft u WKZ Sportief hiervoor toestemming? Wij sturen u dan per post een officieel overdrachtsformulier ter ondertekening.